메디칼타임즈=최선 기자경피적 대동맥판막 치환술(TAVI, TAVR) 시술과 5년 장기 예후의 연관성을 살핀 연구 결과가 나왔다.TAVR 시술 후 약 30%의 환자가 조기 좌심실 박출률(LVEF) 개선을 경험했는데 이들은 5년 내 심장으로 인한 사망 및 모든 원인으로 인한 사망률 모두 낮아졌다.11일 의학계에 따르면 미국 매사추세츠 종합병원 소속 다발 콜트(Dhaval Kolte) 등 연구진이 진행한 TAVR 후 조기 좌심실 배출율 개선과 5년 임상 결과 간의 연관성을 살핀 연구 결과가 국제학술지 JAMA Cardiology에 게재됐다(doi:10.1001/jamacardio.2022.2222).시술적인 방법인 TAVR이 70세 이상 환자에서 개흉 수술(SAVR)에 비해 안전성이 떨어지지 않는다는 연구 결과에 이어 저위험군을 환자에서도 수술 대비 1년간 모든 원인에 의한 사망, 재입원율 등이 개선된다는 연구가 나온 바 있다.자료사진심각한 대동맥 협착증 및 LVEF이 50% 미만인 환자의 경우 TAVR 시술 후 조기 LVEF 개선과 관련된 장기 임상 결과 데이터가 없다는 점에 착안, 연구진은 TAVR의 예후를 살핀 PARTNER 1, 2, S3 임상을 대상으로 분석에 돌입했다.LVEF가 50% 미만인 고위험 및 중간위험 환자 659명을 대상으로 2020년 8월부터 2021년 5월까지 TAVR 시술 후 조기 LVEF 개선(30일 동안 10% 이상 증가)된 경우 5년 사망률을 추적 관찰했다.TAVR 시술 후 30일 이내에 LVEF 개선은 216명의 환자(32.8%)에게 나타났다. 이전의 심근 경색, 당뇨병, 암, 높은 수치의 LVEF 기준선, 큰 대동맥 판막 면적 등은 독립적으로 LVEF 개선 가능성을 낮춘 인자들로 분석됐다.TAVR 후 초기 LVEF 개선이 있는 환자들은 그렇지 않은 환자들 대비 5년 모든 원인 사망이 더 낮았고(102건(50.0%) 대 246건(58.4%)), 심장사 역시 52건(29.5%) 대 135건(38.1%)로 더 낮았다.다변수 분석에서도 LVEF의 5% 증가당 5년 모든 원인 사망의 감소의 조정된 위험 비율은 0.94로 약 6%씩 위험도가 낮아졌고 심장사 위험도 LVEF의 5% 증가당 조정 위험 비율이 0.90로 약 10%씩 위험도가 낮아졌다.특히 10% 이상 LVEF 개선된 경우 모든 원인으로 인한 사망률이 급격히 감소했지만 5년 내 재입원율에서는 통계적으로 유의미한 차이가 없었다.하위 그룹 분석에서도 조기 LVEF 개선과 5년 모든 원인 사망 사이의 연관성은 관상동맥질환 또는 이전 심근경색의 유무에 관계없이 일관됐다.연구진은 "심각한 대동맥 협착증 및 LVEF가 50% 미만인 환자에서 3명 중 1명은 TAVR 후 1개월 이내에 LVEF 개선을 경험한다"며 "조기 LVEF 개선은 낮은 5년 모든 원인 및 심장 사망과 관련이 있다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=이창진 기자심장판막 분야 전세계 전문가들이 오는 8월 한국에서 열리는 온라인 국제학술대회에 집결한다.심장혈관재단과 서울아산병원은 8월 11~12일 심장판막 국제학회를 개최한다. 박승정 교수팀 시술 모습. 심장혈관연구재단이 주최하고 서울아산병원 심장병원이 후원하는 제11회 심장판막 및 구조 심질환 중재시술 국제학술대회(AP VALVES & STRUCTURAL HEART 2022)가 8월 11일과 12일 그랜드 워커힐 서울에서 온라인으로 개최된다.올해는 고위험군 경피적 대동맥판막 치환술(TAVI, 타비시술)과 판막 내 시술, 이엽성 대도액 판막시술, 중증 승모판 역류증 시술, 복합케이스 등 고난도 심장 판막 시술 중심으로 진행된다.특히 새로 시작하는 센터를 위한 마이트라클립과 타비시술 가이드 섹션을 신설해 타비시술과 마이트라클립을 이용한 승모판막 중재시술 도입 병원과 의료진에게 환자 스크리닝 단계부터 시술실 준비, 마취와 시술 진행, 시술 후 평가까지 소개할 예정이다.타비시술 20주년을 기념해 타비를 첫 시행한 프랑스 알랭 크리비에 박사의 특별강의와 독일 에버하드 그루베 박사, 미국 데이비드 코헨 박사 및 라지 마카 박사 등 시술 전문가들의 강의도 마련했다.한국에서는 서울아산병원 박승정 교수와 박덕우 교수, 안정민 교수, 강도윤 교수 등 심장질환 권위자들이 강연에 참여한다.한국과 미국, 중국, 독일, 대만 등 5개국 선두 그룹에 있는 심장병원은 라이브 시술을 통해 양일간 15건의 고난도 판막시술 전 과정을 선보여 참석한 의료진들에게 고도 술기와 노하우를 제공할 예정이다.서울아산병원 측은 "심장판막 및 구조 심질환 중재시술 국제학회는 심장판막 질환과 심질환의 세계적 석학 강의는 물론 다양한 사례의 라이스 시술을 통해 최신지견과 술기를 공유하는 자리가 될 것"이라고 설명했다.

메디칼타임즈=이인복 기자경피적 대동맥판막 치환술(TAVI)이 70세 이상의 단순 고연령 환자에서도 개흉 수술에 비해 안전성이 떨어지지 않는다는 연구 결과가 나오면서 활용도가 더 높아질 것으로 전망된다.수술에 부적합한 환자나 고위험군을 대상으로 하는 안전성 연구에서도 성과를 보인데 이어 개흉수술과의 선택지가 있는 환자에게도 충분히 이를 대체할 수 있다는 것을 입증했기 때문이다.TAVI가 단순 고연령 환자에게도 개흉수술에 못지 않은 효과를 보인다는 연구 결과가 나왔다.현지시각으로 17일 미국의사협회 국제학술지 JAMA에는 TAVI와 개흉수술의 안전성을 비교하는 대규모 무작위 대조 임상시험 결과가 게재됐다(10.1001/jama.2022.5776).TAVI는 과거 개흉 수술이 불가능하거나 위험이 지나치게 높은 환자에 대한 대안적 수술법으로 활용돼 왔다. 개흉 수술보다 덜 침습적이라는 점에서 사실상 마지막 선택지였던 셈이다.하지만 세대를 거쳐 안정화된 TAVI 장비들이 나오면서 상황은 역전되기 시작했다. 실제로 2002년부터 이어지고 있는 다양한 무작위 임상시험을 통해 TAVI는 고위험군에 대해 개흉수술과 거의 동등한 안전성을 지닌다는 사실을 입증했다.이번에 진행된 연구는 여기서 영역을 넓혀 개흉수술과 TAVI간에 선택지가 있는 고연령 환자를 대상으로 한 무작위 임상이다. 수술이 힘든 환자를 넘어 고령 등 약간의 위험 요소가 있는 환자들에게도 TAVI가 유리한지를 파악하기 위해서다.이에 따라 영국 레스터대 윌리엄 토프(William Toff)교수가 이끄는 연구진은 70세 이상 대동맥 협착증 환자 913명을 대상으로 개흉과 TAVI에 무작위 배정하는 방식으로 이번 연구를 진행했다.전 세계적으로 가장 많이 활용되는 TAVI 기기인 에드워즈라이프사이언시스의 '사피엔'그 결과 모든 원인으로 인한 사망률에서 TAVI는 4.6%, 개흉수술은 6.6%로 안전성과 유효성 측면에서 TAVI와 개흉수술간에 통계적 차이가 없었다.수술이 불가능하거나 고위험군 환자가 아니더라도 TAVI가 개흉수술의 대안으로 충분히 활용가치가 있다는 것을 증명한 셈이다.특히 TAVI는 입원 기간에서 개흉수술에 비해 큰 장점을 보였다. TAVI를 받은 환자는 평균 3일만에 병원에서 퇴원해 개흉수술(8일)에 비해 월등하게 짧았기 때문이다.1년간 주요 출혈 사건도 마찬가지 결과를 보였다. 개흉수술을 받은 환자는 평균 20.2%가 출혈 사건을 겪었지만 TAVI를 시행한 환자는 평균 7.2%에 그쳤다. 통계적으로 보면 출혈 위험이 무려 67%나 줄어든 것으로 나타났다.하지만 혈관 합병증 부분에서는 TAVI가 개흉수술에 비해 불리했다. 개흉수술의 경우 혈관 합병증을 겪은 환자가 2.4%에 불과했지만 TAVI의 경우 10.3%로 유의하게 많았기 때문이다.윌리엄 토프 교수는 "이전 연구에서 TAVI는 수술이 불가능하거나 고위험군에게 매우 안전하고 효과적인 치료법이라는 점을 증명했다"며 "여기에 넘어 이번 연구를 통해 위험이 낮아 개흉수술과 TAVI 중 선택지가 있는 환자에게도 유용한 방법이라는 것이 밝혀졌다"고 설명했다.이어 그는 "특히 TAVI를 받은 환자는 개흉수술을 시행한 환자보다 6주째에 심장의 기능과 출혈 사건, 삶의 질 면에서 더 큰 개선이 있었고 이는 1년 후에도 여전히 이어졌다"며 "수술 위험이 낮은 환자에게도 TAVI가 충분히 안전하고 효과적이라는 것은 환자들에게 큰 희소식이 될 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자가톨릭대 서울성모병원 심뇌혈관병원 타비팀(순환기내과 중재시술의 장기육·황병희·이관용 교수팀과 구조심질환 영상의 정우백 교수)이 최근 국내 처음으로 중증 대동맥판막 협착증 환자에게 최소 침습법으로 겨드랑이 동맥을 통한 타비시술(TAVI, 경피적 대동맥판막 치환술)을 성공적으로 시행했다고 19일 밝혔다. 서울성모병원 순환기내과 장기육 교수환자는 큰 부작용과 합병증 없이 중환자실에서 하루 만에 회복한 후 병실에서 건강을 되찾아 지난 4월 15일 퇴원했다.대동맥판막 협착증은 노화된 대동맥판막 때문에 판막이 좁아져 혈액 이동에 장애가 생기는 질환이다. 가슴 통증, 호흡곤란 등의 증상이 발생하며 급사의 위험이 높다. 과거에는 가슴과 대동맥을 직접 열었지만, 최근 고령이나 전신의 기저질환이 있는 환자를 대상으로는 전신마취 없이 타비시술을 시행한다.일반적으로 타비시술은 허벅지의 동맥을 따라 기구를 대동맥으로 넣어 대동맥판에 기구를 위치시키고 좁아진 판막 사이를 풍선으로 확장한 후 스텐트를 삽입한다. 대부분 허벅지의 동맥을 따라 시술을 진행하지만, 허벅지 혈관이 좋지 않거나 하부 대동맥이 좁아져있는 경우 겨드랑이 혈관이나 뇌로 가는 경동맥 혹은 가슴을 일부 열고서 직접 접근하기도 한다.순환기내과 장기육 교수팀은 환자 CT와 영상자료를 분석해 접근법을 고민한 끝에 순환기내과, 흉부외과, 영상의학과와의 통합 진료를 토대로 허벅지 대신 왼쪽 겨드랑이 혈관을 통해 접근하기로 결정했다.이 가운데 장 교수팀은 환자 겨드랑이 동맥을 분석한 결과 피부 절개와 창상 없이 혈관에 접근할 수 있다고 판단했다. 또한 수차례 시뮬레이션을 거쳐 시술 성공에 대한 확신이 생겼다. 특히 시술 후 피부에 흉터가 남지 않고 절개 부위 감염 등의 합병증을 줄일 수 있는 장점까지 염두에 뒀다.장기육·황병희·이관용 교수팀은 환자의 왼쪽 손목 혈관을 확보한 후 엑스레이 보조를 받으며 겨드랑이 동맥에 바늘과 기구를 넣고 신속하게 대동맥판막에 인공판막을 삽입했다. 이어 인공판막이 정상적으로 작동하는 것을 확인하고 기구를 안전하게 제거한 후 겨드랑이 동맥을 촬영해 혈관 손상이 없는지 마지막까지 파악했다.장 교수는 "중증 대동맥판막 협착증 환자들은 고령이고 기저질환이 있는 경우가 많아 획일화된 치료를 적용하기보다 개인별 맞춤 전략으로 접근해야 한다"며 "이번 경피적 방법으로 겨드랑이 혈관을 천자해 타비시술을 마치고 이후 지혈도 절개하지 않고 기기를 사용해 지혈해 하지 동맥이나 복부 대동맥 협착이 심했던 중증 대동맥판막 협착증 환자에게 새로운 치료 전략을 국내 처음으로 도입했다는 데 의의가 있다"고 전했다.

메디칼타임즈=최선 기자미국심장학회가 2일부터 4일까지 3일 일정으로 개최됐다.미국심장학회(ACC 2022)에서 RNA 접근 약제 등 신개념 치료제 관련 임상이 공개되며 향후 추가 임상 가능성 및 상업적 성공 가능성을 진단하는 계기를 마련했다.PCSK9 억제제 알리로쿠맙은 스타틴과의 병용요법 시 관상동맥 플라크 감소 효과로, 베일을 벗은 siRNA 치료제 SNL360은 약 100%에 달하는 지단백 감소 효과로 눈도장을 찍은 반면 차세대 항응고제 에독사반은 TAVR 시술 후 최적 항응고제 기대주에서 탈락할 위기에 처했다.심부전 환자에서 저염식이 필요하다는 통설을 깬 임상 연구 등 이번 ACC 2022에서 주목을 받은 주요 임상을 정리했다.▲PCSK9 억제제 알리로쿠맙, 급성심근경색증 환자에서 효용LDL 콜레스테롤 감소에 강력한 효과를 지닌 PCSK9 억제제 알리로쿠맙이 급성심근경색증에도 활용될 가능성이 제시됐다.알리로쿠맙을 고강도 스타틴 요법에 추가한 것이 관상동맥성 동맥경화에 영향을 미치는지 살핀 PACMAN-AMI 임상 결과가 3일 공개됐다.임상은 급성 심근경색으로 관상동맥 중재시술을 받은 환자 300명을 대상으로 고강도 스타틴 요법(로수바스타틴 20mg)에 52주 동안 알리로쿠맙 150mg을 추가(n=148)해 위약군(n=152)과 죽종 볼륨의 변화를 살폈다.분석 결과 265명(88.3%)이 537개 동맥에서 IVUS 영상을 통해 52주 동안 평균적인 죽종 부피 변화율은 알리로쿠맙이 -2.13%이고 위약 -1.21%이었다.알리로쿠맙을 고강도 스타틴 요법에 추가한 결과 관상동맥 플라크 감소가 현저히 관찰된 것. 다만 연구진은 이같은 수치 변화가 실제 임상 결과를 개선하는지 여부는 추가 연구가 수행돼야 한다고 단서 조항을 달았다.▲siRNA 치료제 SNL360 베일…잠재력 확인아포지단백(a)의 간 생성을 감소시키기 위해 고안된 siRNA 방식 SNL360은 신 개념 치료제라는 점에서 이번 임상에 관심이 집중됐다.임상은 미국, 영국 및 호주에 위치한 5개의 의료기관에서 Lp(a) 혈장 농도 150nmol/L 이상이고 임상적으로 심혈관 질환이 없는 성인을 대상으로 진행됐다.32명의 참가자들은 무작위로 위약(n=8) 또는 SNL360 30mg(n=6), 100mg(n=6), 300mg(n=6) 또는 600mg(n=6) 단일 용량을 제공받았고, Lp(a)의 혈장 농도 변화로 효과를 측정했다.분석 결과 평균 Lp(a) 농도는 위약군 238nmol/L, 30mg SLN360이 171nmol/L, 100mg SLN360이 217nmol/L, 300mg SLN360이 285nmol/L, 600mg SLN360이 231nmol/L이었다.전반적인 결과에 따르면 300mg 및 600mg의 SLN360을 투여받은 참가자는 기준선과 비교해 5개월째 Lp(a) 수치가 최대 96%에서 98%까지 감소한 반면 위약을 받은 사람들은 수치에 변화가 없었습니다.최고 용량은 LDL 콜레스테롤을 약 20%~25%까지 감소시켰다. 심각한 안전 문제는 보고되지 않았고 흔한 부작용은 주사 부위의 일시적인 통증이었다.연구는 추후 1년 동안 참가자를 추적하게 된다. 1상에서 성공적으로 데뷔한 만큼 다회 투여 요법의 안전성과 효능을 평가하기 위해 다른 연구와 함께 별도의 2상 시험이 진행된다.서울아산병원 박덕우 교수▲국내 연구진 출격…TAVR 시술 후 최적 항혈전요법은?경피적 대동맥판막 치환술(TAVR)을 받은 환자에서 에독사반 및 이중항혈전요법(DAPT)을 비교한 연구에서는 혈전증 발생에서 유의미한 차이가 발생하지 않았다.4일 ACC 2022에서 발표된 ADAPT-TAVR 임상은 국내 연구진인 서울아산병원 박덕우 심장내과 교수 주도로 진행됐다.ADAPT-TAVR 임상은 에독사반 30mg/60mg과 DAPT(아스피린+클로피도그렐) 두 그룹으로 나눠 6개월 투약후 혈전 발생을 비교했다.분석 려과 혈전증의 발생률은 DAPT 대비 에독사반 투여군이 수치적으로 더 낮았지만 통계적으로 유의미한 차이는 없었다. 색전증 사건 발생 및 출혈 발생에서도 두 그룹 모두 비슷했다.▲신 개념 심혈관 치료제 부파노르센, 임상 2상서 '쓴 맛'신 개념의 심혈관 유전자치료제로 관심을 받았던 부파노르센(Vupanorsen)은 TRANSLATE-TIMI 임상 2b상에서 쓴 맛을 봤다.부파노르센은 안지오포에틴 유사 단백질3(ANGPTL3)을 대상으로 하는 중성지방 및 콜레스테롤 신진대사 효소에 작용하는 기전이다. ANGPTL3의 억제는 중성지방과 콜레스테롤을 낮추기 위한 목표로 최근 설정되고 있다.이전의 연구에서 고중성지방혈증, 간정위축증 환자에 대한 월 80mg 부파노르센 피하주사는 중성지방을 현저히 감소시켰고 최고 용량에서 비 HDL 콜레스테롤 역시 감소시켜 기대감을 모았다.반면 TRANSLATE-TIMI 2b상에서 부파노르센은 중성지방 및 비HDL 콜레스테롤을 상당히 감소시켰지만, 비HDL 콜레스테롤의 22~27% 감소에 그쳤다. 이는 심혈관 위험 감소에 임상적으로 의미가 있는 정도가 아니며, 잠재적인 안전 문제도 제기됐다.부파노르센은 현재 잠정 개발이 중단된 상태다.▲심부전 환자에서의 저염식? "효과 없다"심부전 환자에서 저염식 식단이 효과적이라는 통설에도 불구하고 이를 반박하는 연구 결과도 이목을 끌었다.SODIUM-HF로 명명된 임상은 심부전 입원 환자를 대상으로 나트륨 섭취량이 임상 이벤트에 영향을 미치는지 확인하기 위해 수행됐다. 호주, 캐나다, 칠레 등 총 6개국 만성 심부전 환자 809명이 참가한 이번 임상은 심부전 환자의 나트륨 섭취 영향을 살핀 최대 규모, 최장 기간 임상으로 관심을 끌었다.분석 결과 식이 나트륨 섭취량을 하루 1500mg 미만으로 줄이는 전략이 심혈관계 원인이나 12개월 응급실 방문 위험을 줄이는 데 효과적이지 않았다.국제학술지 JAMA에 게재된 알리로쿠맙 및 siRNA 치료제 관련 임상 연구다만 연구진은 이같은 결과에 대해 코로나19가 영향을 미쳤을 수 있다며 확대 해석을 경계했다. 연구진은 "코로나19 팬데믹으로 임상이 조기에 중단됐다"며 "예상보다 적은 임상 사건이 발생했기 때문에 결과 자체가 저평가됐을 수 있다"고 해석했다.이어 "과거 지침은 심부전 환자의 나트륨 섭취량 감소를 강력히 권고했지만 최근 몇 년간은 데이터 부족으로 조언이 후퇴하고 있다"며 "대부분의 심부전 지침은 식이 요법 중 나트륨 섭취에 대한 어떠한 권고도 하지 않고 있다"고 지적했다.▲딜티아젬, 관상동맥 혈소판 기능장애 개선 효과 실패칼슘채널차단제 계열의 고혈압, 협심증 치료제 딜티아젬에 대한 새 임상 결과 관상동맥 혈소판 기능장애 개선 여부에 대해선 실패 판정을 받았다.EDIT-CMD 임상은 협심증과 폐쇄성 관상동맥질환(ANOCA)이 없는 환자를 대상으로 6주간 딜티아젬을 투약해 관상동맥 혈소판 기능장애 개선 여부를 살폈다.임상은 심장경련, 미세혈관 경련 또는 관상동맥 역류 및 미세혈관 저항을 가진 관상동맥 경련증 및 관상동맥 장애 증상자를 대상으로 했다.분석 결과 딜티아젬 복용군은 약 21%의 치료 성공률을 기록했는데 이는 위약과 비슷한 수준이었다. 두 그룹 모두 심막 경련 개선 외에 2차 연구종말점에서도 유의미한 차이는 발견되지 않았다.▲트라넥삼산, 비심장 수술 환자에서 출혈 ↓항섬유소용해제인 트라넥삼산(TXA)가 비심장 수술 환자에서 주요 혈관 결과에 영향을 미치지 않으면서도 심각한 출혈을 감소시킨 것으로 나타났다.POISE-3 임상은 비심상 수술 환자에 TXA룰 투약, 주요 장기 출혈 결과를 위약군과 비교했다. 분석 결과 TXA는 위약(9.1% 대 11.7%)에 비해 30일 동안 생명을 위협하는 주요 장기 출혈 위험을 24% 줄였다.연구진은 "전세계적으로 매년 3억명의 성인들이 큰 수술을 받고 있지만 대부분은 TXA를 받지 못한다"며 "동시에 매년 3천만 개의 혈액제제가 부족하고 수술로 인한 출혈이 전체 수혈의 최대 40%를 차지한다"고 지적했다.이어 "임상 결과 TXA를 사용하면 연간 800만 건 이상의 출혈을 피할 수 있다는 것을 암시한다"며 "TXA가 비심장 수술에서 표준 지침이 될 경우 대규모 공중 보건 및 임상적 편익을 얻을 수 있다"고 주장했다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 종료된 유럽심장학회 연례회의(ESC congress 2021)에서 다양한 신규 연구들이 공개되면서 연구 결과가 어떻게 현실에 반영될지에 관심이 쏠린다. 최신 지견을 반영한 ESC의 치료 가이드라인은 유럽에 국한되지 않고 전세계 처방 패턴에 영향을 미치기 때문. 본격적인 학회 리뷰는 학술대회의 종료 이후 시작된다는 소리가 나오는 것도 이와 맥락을 같이한다. 특히 이번 ESC에선 항혈소판요법(DAPT)에 대한 다양한 연구들이 주목을 끌었다. 세계 최초로 '동아시아인 패러독스'(항혈소판제제의 효과 및 안전성이 동-서양인에서 차이를 보인다는 가설)를 제기한 정영훈 심장내과 교수 역시 ESC를 눈여겨 봤다. 이달부터 의정부을지대병원 심장내과에 둥지를 튼 항혈전제 분야 세계적 권위자인 정영훈 교수를 만나 ESC에서 공개된 다양한 연구에 대해 이야기를 들었다. ▲ESC에서 당뇨병약제 SGLT-2의 심부전약으로의 전진 배치, 당뇨병성 신증 신약 피네레논 임상 결과, PCSK-9i를 통한 LDL 저감의 실제 효과 등 연구 결과들이 쏟아졌다. 관심을 끌거나 아쉬웠던 부분은? 심장쪽 연구진들이라면 누구나 당뇨병약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료제로 등극할 수 있는지 여부에 관심을 가졌다고 생각한다. 그간 마땅한 HFpEF 치료제가 없었기 때문에 관련 연구진들에겐 핫한 주제였다. 기대한 만큼의 결과가 나와 HFpEF 임상 영역에 활용도가 높아질 것 같다. 다만 아쉬움도 있다. SGLT-2 억제제의 분명한 효과는 확인했지만 아직까지 기전에 대한 근본적인 연구는 부족한 실정이다. 과거엔 하나의 질병이 유발되는 배경, 원인을 몇가지로 지목해 설명했지만 최근엔 점점 복잡한 대사 과정이 관여한다는 것이 밝혀지고 있다. 예를 들면 과거엔 베타셀의 기능 저하로 당뇨병이 일어난다고 생각했지만 최근엔 췌장뿐 아니라 간, 근육, 소장 등 다양한 장기가 복합적으로 작용하는 것으로 알려졌다. 정영훈 교수 SGLT-2 억제제가 다방면 약제로 영역을 확대하는 것도 비슷한 맥락이다. 단순히 혈당을 낮추는 작용에서 그치지 않고 심장의 용적 과부하를 줄이고 체중도 줄인다. 그렇다고 이와 유사한 기전의 이뇨제를 복용해도 SGLT-2 억제제와 같은 효과가 나오는 것은 아니다. 우리가 알지 못하는 다양한 기전들이 작동하고 있다는 뜻이다. 효과는 계속 밝혀지고 있으니 앞으론 보다 기전에 대한 이해가 보강됐으면 한다. 그래야 추가 적응증 적용 분야도 탐색할 수 있다. 또 국내에서 SGLT-2 억제제의 대규모 임상이 진행돼 인종간 효능, 안전성에 대한 데이터가 쌓였으면 한다. ▲항혈소판제제 사용 지침에 대한 연구들이 신규 공개됐다. DAPT 전문가로서 눈여겨 본 연구는? 실제로 이번 ESC에선 DAPT 관련 흥미로운 연구들이 많이 공개됐다. MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자를 대상으로 이중항혈소판요법의 장/단기 요법을 비교한 연구로 흥미롭게 봤다. 경피적 대동맥판막 치환술인 TAVI 시술 환자가 늘어나면서 시술 이후 적합한 경구용 항응고제를 찾는 연구도 활발히 진행되고 있다. 이와 관련해 TAVI 시술 후 심방세동 환자를 대상으로 신약인 에독사반과 기존 약인 비타민 K 길항제의 안전성 및 효과를 비교한 연구도 나왔다. 스텐트를 삽입한 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐로 전환한 것과 12개월간 DAPT 유지의 효과 및 안전성 비교 연구도 나왔다. ▲관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 한 MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자에서 DAPT를 1개월로 단축할 것을 권장했다. 국내 약제 사용 패턴에도 영향을 미치게 되는지? 경구용 항응고제를 투여한 PCI 환자는 출혈 위험이 매우 높아진다. 그간 이런 환자의 최적 DAPT 기간에 대해서는 거의 알려져 있지 않기 때문에 해당 임상은 중요한 의미를 가진다. 임상은 스텐트 시술후 1개월 간 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 지속한 그룹과 5개월 동안 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 한 그룹간 모든 원인 사망, MI, 뇌졸중, 주요 출혈과 같은 부작용 사건 발생과 출혈 위험 등을 비교했다. 임상 결과 고령자나 고출혈위험군에는 DAPT를 1개월까지 단기간 적용하는 것이 보다 효용이 있는 것으로 나왔다. 출혈 위험이 큰 환자에서 단기 DAPT 요법은 중대한 또는 임상적으로 관련이 없는 비주요 출혈에 관한 표준 항혈소판치료보다 우수했다. 단기 요법은 임상 사건 발생 부분에서도 표준 치료와 비슷(noninferior)했다. 다만 연구의 결과를 해석하고 적용하는데는 신중함이 필요하다. 출혈 위험이 줄어들면서 허혈성 뇌졸증과 같은 사건 위험은 어떻게 변하는지 자세하게 나오지 않아 세부데이터를 들여다 봐야 한다. 또 환자마다 스텐트를 몇개 시술했는지, 단일 항혈소판 치료에서 아스피린, P2Y12 억제제 중 어떤 성분을 썼는지에 따라 결과가 달라질 수 있다. 실제 임상에서는 약을 하나 줄인다고 해서 임상적 이벤트 발생이 크게 달라지지 않는다. 소위 말하는 깔고 쓰는 약들이 많기 때문이다. 해당 임상은 비교적 단순하게 약을 복용하는 환자들만을 대상으로 했기 때문에 다양한 병용 조합 약제를 사용하는 변수 상황에서도 동일한 결과가 나온다고 해석하긴 어렵다. ▲STOPDAPT-2 임상은 PCI를 받은 환자들에서 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐 단독요법 전환 보다는 12개월간 클로피도그렐 기반 DAPT를 유지하는 것이 보다 효과적이라는 연구 결과가 나왔다. MASTER DAPT와 다소 상반된 것처럼 보이는데 어떻게 해석해야 하나? 연구마다 지향하는 지점이 다르고 모집 환자군, 중증도, 평가 지표 설정이 달라진다. 결과로만 보면 12개월 DAPT 유지가 효과적이라는 말과 1개월 DAPT가 효과적이라는 말은 상충되는 것처럼 보이지만 자세히 보면 그렇지 않다. 중증도부터 모집 환자군, 약제 사용까지 다르기 때문이다. PCI 시술 환자를 대상으로 했다는 공통점이 있지만 STOPDAPT-2 임상은 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자를 모집단으로 했다. 반면 MASTER DAPT는 고출혈 위험군을 대상으로 했다. MASTER DAPT는 출혈 위험군에 포커스를 맞춰 무엇이 적절한 DAPT 요법인지 집중적으로 들여다 본 임상이고, STOPDAPT-2는 일반적인 ACS 환자를 대상으로 한 연구다. 만일 STOPDAPT-2 임상이 ACS의 고출혈 위험 환자군만 추려 추가 분석을 했다면 역시 단기 DAPT가 더 적절하다는 결론에 이르렀을 수도 있다. 연구자로서 이런 부분에서 어려움을 느낀다. 소소하게 조건들을 바꾸면 같은 약제 임상이라도 연구 결과가 크게 차이날 수 있다. 오메가3를 예로들면 대규모 연구가 10여년째 진행되고 있지만 연구 설계에 따라 효과가 있다에서 없다까지 극과 극을 달린다. 단편적인 연구 결과에 함몰되지 말고 각 연구마다 이런 점에 착안했다는 아이디어를 얻는 게 더 중요하다고 생각한다. 연구 결과를 맹신하는 것은 숲을 보지 못하는 우를 범하는 일이다. ▲ENVISAGE-TAVI AF 임상에선 기대감을 모은 신약 에독사반이 기존 VKA 약제와 효능면에선 비슷한 반면, 출혈 위험은 더 높은 것으로 나타났다. 한국에서도 TAVI 시술 환자가 늘고 있어 적절한 약제를 확인하기 위한 시사점을 주는 연구다. 많은 연구진들이 신약인 NOAC 약제 에독사반의 결과가 좋게 나오길 기대했지만 아니었다. 임상 결과 에독사반이 효능면에선 VKA와 비슷한 반면 출혈 위험, 특히 위장관 출혈에서 예후가 더 나빴다. 연구진들도 고위험군에 에독사반을 써야 한다면 용량을 낮추라고 결론지었다. 결과만 놓고 보면 효능은 비슷하면서 출혈 위험은 더 높기 때문에 VKA 대신 굳이 에독사반을 쓸 이유가 없는 것으로 귀결된다. 다만 이 역시 신중한 해석이 필요하다. 해당 결과는 더 높은 출혈률을 가진 모집단이 등록된 것의 반영일 수 있기 때문이다. 임상 참가자 연령이 평균 82세로 상당한 고출혈 위험군이다. 이들을 대상으로 했기 때문에 해당 임상이 전체 TAVI 시술 환자를 대표한다고 말하긴 어렵다. 설계를 바꿔 젊은 TAVI 시술 환자를 추려 같은 임상을 했다면 반대로 에독사반이 효용이 좋다는 식으로 결론 내려질 수도 있다. 위장관 출혈을 막기위해 처방되는 PPI 제제와 함께 병용했으면 어땠을까 하는 의문도 남는다. PPI를 추가하면 출혈 부작용은 줄이면서도 항응고 효과는 유지할 수 있어 일면적으로 "TAVI 시술 환자에겐 VKA가 더 좋다"는 식으로 해석 할 순 없다. ▲이달부터 혈소판-혈전연구회 회장으로 임기에 들어갔다. 주요 연구 목표는? 앞서 언급했듯 신규 항응고제가 계속 출시되고 있고 환자의 중증도나 스텐트 치료 여부 등 다양한 변수가 있어 앞으로 혈소판-혈전 관련 연구는 계속 증가할 수밖에 없다. 연구회 회장으로서 일단 회원들이 원하는 연구 방향에 대해 의견을 수렴코자 한다. 연구회 차원에서 클로피도그렐 등 주요 약제의 효과 및 안전성을 전향적으로 살펴보는 리서치그룹을 만들고자 한다. 개인적인 목표로는 NOAC 분석을 우선순위에 두고 있다. 신규 약제인 만큼 연구자들의 관심을 끄는 부분이 있다. 특히 아시아인에서 용량 설정에 대한 불확실성이 남아있어 한국인에서의 NOAC과 병용약제의 최적 용량 도출을 목표로 연구를 준비중이다. 예전에 밝혀낸 '동아시아인 패러독스'와 같이 인종, 유전적 차이에 의한 효과/부작용 차이 등은 늘 관심을 끄는 주제다. 코로나19 팬데믹 상황 역시 관심을 끈다. 코로나19 바이러스가 유발하는 혈전, 코로나19 백신에서 발생하는 혈소판 감소증 부작용 모두 혈소판-혈전과 관련돼 있기 때문이다. 코로나19 감염자들마다 혈전 발생의 차이가 생기는데 유독 한국인에서 혈전 관련 예후가 좋은 편이다. 왜 그런 현상이 발생하는지 연구를 계획하고 있다. 벌써 300~400명 정도 데이터 모았기 때문에 조만간 분석 작업에 착수할 계획이다.

메디칼타임즈=최선 기자 박상준 기자 : 안녕하십니까. 한주간의 주요 이슈를 진단하는 메타포커스 시간입니다. 지난달 27일 시작된 유럽심장학회 연례회의, ESC congress가 4일간의 일정으로 종료됐습니다. 유럽심장학회는 미국심장학회와 양대산맥으로 새로운 연구 소식은 물론 최신 지견을 반영한 치료 가이드라인을 발표해 전세계에 영향을 주는 굵직한 학회입니다. 올해 역시 신약과 관련한 새로운 임상 소식이 많이 업데이트 돼 기대감을 충족시켰다는 평입니다. 오늘 의약학술팀 최선 기자와 함께 관련 내용을 살펴보도록 하겠습니다. 박상준 기자 : 최선 기자, 유럽심장학회라고 하면 사람들이 잘 모를 수도 있습니다. 어떤 학회인가요? 최선 기자 : ESC는 1950년에 설립됐는데요, 매년 다양한 학술 주제 및 연구 성과들을 공유하는 연례회의를 개최합니다. 제1차 연례회의가 1950년 9월 런던에서 개최된 만큼 벌써 70년이 넘는 연혁을 자랑합니다. 코로나19 유행으로 작년과 마찬가지로 온라인 형태로 진행됐는데요, 원하는 주제별로 세션을 골라볼 수 있게 총 15개 채널을 가동하고, e-포스터만 약 4000개를 공개하는 등 양과 질 모두 명실상부한 탑클래스 학회라고 할 수 있습니다. 박상준 기자 : 아무래도 학술대회이다 보니 처방이나 진료 지침에 변화가 예상되는데, 그런 파급력을 미칠 톱픽을 꼽자면 무엇이 있을까요? 최선 기자 : 올해 최대 화두는 심부전에서 영향력을 확대하고 있는 SGLT-2 억제제가 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료제로 등극할 수 있는지 여부였습니다. 지난 30년간 다양한 후보물질들이 박출률 보존 심부전 치료제로서의 가능성을 보였지만 끝내 실패했습니다. 반면 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제 엠파글리플로진은 박출률 보존 심부전에서 최초로 심혈관계 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 상대적 위험을 감소시킨다는 사실을 확인하며 이정표를 세웠습니다. 박상준 기자 : FDA가 올해 2월 심부전 치료제 엔트레스토를 박출률 보존 심부전 치료제로 승인하지 않았나요? 이미 치료제가 있는데 왜 사람들이 엠파글리플로진에도 관심을 갖는 건가요? 최선 기자 : 박출률 보존 심부전 치료제라는 같은 동일 선상에 놓고 두 약제를 비교하기엔 무리가 있습니다. 엔트레스토는 목표로 내세웠던 1차 지표 충족에는 다소 기대에 못미치는 결과를 보이며 '반쪽 성공'이라는 꼬리표가 붙었기 때문입니다. 반면 엠파글리플로진은 심혈관계 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 상대적 위험을 위약군 대비 21% 감소시켰고, 입원과 반복적인 입원의 상대적 위험을 27% 감소시키면서 사실상 임상의를 만족시킬만한 '첫 치료제'라는 타이틀이 붙었습니다. 박상준 기자 : SGLT-2 억제제는 당뇨병 약제로 시작했는데 그럼 이제 심장 영역에서 홀로서기를 했다고 볼 수 있는 건가요? 최선 기자 : 네 그렇습니다. 이미 작년 ESC에선 엠파글리플로진의 심부전 치료제 가능성을 살핀 EMPEROR-Reduced가 발표돼 관심을 끌었습니다. 올해 ESC는 작년의 가능성 확인에서 더 나아가 치료 지침을 개정하며 해당 약제를 심부전 치료에 권장한다고 제시했습니다. 이번 언급으로 SGLT-2 억제제는 당뇨병 약제로 그치는 것이 아닌, 심장 영역에서 쓰일 수 있는 약제로 거듭났다고 볼 수 있습니다. 더 나아가 박출률 보존 심부전과 같은 기존에 약제가 없던 분야까지 활동 반경을 넓힌 만큼 더 이상 SGLT-2 억제제를 당뇨병 약제로 한정시키기에는 무리가 있습니다. 박상준 기자 : 다른 연구 결과도 궁금합니다. 작년 ESC에선 이상지질혈증 치료제 신약 에볼로쿠맙 임상만 12편이 쏟아지며 새 시대를 예고했는데, 올해는 어떤가요? 최선 기자 : PCSK9 억제제 계열인 에볼로쿠맙은 기존 약과는 차별화된 강력한 지질 강하 효과로 주목을 끌었는데요. 문제는 역설적이게도 효과가 너무 강력하다는 것이었습니다. 보통 이상지질혈증에선 LDL 콜레스테롤을 낮추면 낮출수록 더 좋다는 'The lower is the better'가 상식으로 통하는데 과연 40mg/dL까지 극단적으로 낮추는 것이 효과적인지에는 전문가들간 이견이 있었습니다. 이번 ESC에서 발표된 연구에선 초고위험군을 대상으로 LDL 콜레스테롤을 약 20mg/dL까지 감소시킨 경우에도, 심혈관 사망 등 위험이 크게 감소해 적극적인 치료의 당위성을 확인했습니다. 박상준 기자 : 올해 유독 항응고제 관련 연구도 많이 나온 것 같습니다. 어떤 연구들이 있었나요? 최선 기자 : 경피적 대동맥판막 치환술인 TAVI 시술 환자가 늘어나면서 시술 이후 적합한 경구용 항응고제를 찾는 연구가 본격화되고 있습니다. 신약 에독사반과 기존 비타민 K 길항제를 비교한 연구가 그것인데요. 이외 스텐트 삽입술을 받은 출혈 위험이 높은 환자에게 적절한 이중항혈소판요법(DAPT) 기간을 탐색한 연구, DAPT 단독과 DAPT와 타 약제 처방 조합을 비교한 연구까지 다양했습니다. 박상준 기자 : 항응고제 관련 주요 연구 결과도 말씀해주시죠. 최선 기자 : 네, MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자를 대상으로 이중항혈소판요법을 1개월 단기로 할지, 6개월 장기로 할지 비교한 연구입니다. 분석 결과 효과는 비슷한 반면 출혈 위험에선 1개월 단기 요법이 비교적 안전했다는 결론입니다. TAVI 시술 후 심방세동 환자를 대상으로 에독사반과 비타민 K 길항제를 비교한 연구에선 이상 사례 발생률은 비슷한 반면 주요 출혈의 발생률은 에독사반이 더 높았다는 결과가 나왔습니다. 신약이라고 무조건 더 우수한 건 아니라는 뜻입니다. 이외 스텐트 이식을 받는 급성 관상동맥 증후군 환자는 1개월간의 이중항혈소판요법을 받고 클로피도그렐로 전환하는 것보다는 12개월간 이중항혈소판요법을 유지하는 것이 심혈관 사건 감소에 효과적이라는 연구 결과가 나왔습니다. 박상준 기자 : 약제만큼 의료기기 역시 IT 기술과 융합하면서 새로운 치료 방식으로 급부상중입니다. 다양한 학회들이 앞다퉈 웨어러블 기기 및 원격의료의 효용을 언급하거나 가이드라인에 기기 활용을 명시하면서 주가가 뛰고 있는데요, 이번 ESC에선 새로운 경향이 있었나요? 최선 기자 : 원격 및 웨어러블 기술이 발전하면서 ESC에서도 약제에 준하는 만큼의 의료기기들의 임상적 효용을 밝힌 연구들을 전진 배치했습니다. 문제는 기대감을 충족시키기에 아직은 점검해야 할 부분이 많다는 것입니다. 심방세동을 지속적으로 모니터링해 약제를 조기 투약할 수 있게 하는 루프 레코더가 사망률 감소에 기여하는 바가 없다는 연구에 이어 폐동맥 압력 센서를 통한 심부전 치료 역시 생존율 개선 입증에 실패하며 기대감에 찬물을 끼얹었습니다. 이상 징후를 사전 탐지하고 대응을 했지만 이같은 조치가 사망률과 같은 실제 임상 지표로는 이어지지 않았다는 뜻입니다. 이식형 심장 모니터 관련 연구도 마찬가지입니다. 조기 발견에선 효용이 있었지만 연구 목표 자체가 사망률이나 입원률을 살피지 않아 아직은 조심스러운 단계입니다. 박상준 기자 : 네 잘들었습니다. ESC에서 발표된 연구들은 전세계 치료 지침에 많은 영향을 끼치는 것이 사실입니다. ESC가 다양한 신약 및 지침으로 화두를 던진 만큼 이를 한국형 지침으로 바꾸거나, 실제 지침들이 한국인에게 효과가 있는지 밝히는 노력이 국내 전문가들에 의해 진행될 것으로 전망됩니다. 이와 관련한 새 소식이 나오는대로 다시 메타포커스에서 진단해보겠습니다. 감사합니다.

메디칼타임즈=최선 기자 유럽심장학회(ESC Congress)가 연례학술대회를 통해 심장 치료의 패러다임 변화를 이끌 다양한 연구 결과를 쏟아냈다. 특히 심부전 치료가이드라인 개정을 통해 SGLT-2 억제제를 권고했고, 임상에스는 당뇨병성 신증 신약 피네레논 관련 임상부터 경구용 항응고제 DOAC 에독사반과 와파린을 비교한 임상 등을 발표해 처방 패턴 변화를 예고했다. ▲당뇨병성 신증 치료제 피네레논, 임상 합격점 바이엘이 개발한 비스테로이드성 무기질 코르티코이드 수용체 길항제(MRA)인 피네레논이 경증 및 중등도의 신장질환과 제2형 당뇨병 환자의 심혈관질환 이환율과 사망률 감소를 입증했다. ESC가 현지시각 27일부터 4일간의 일정으로 진행된다. 당뇨병성 신장 질환은 당뇨병 환자의 약 40%에서 발생하며 전세계적으로 만성 신장 질환의 주요 원인이다. 일부 환자는 말기 신장 질환으로 진행되고 다수가 심혈관 질환 및 감염으로 사망한다. 현지시간으로 28일 공개된 FIDELIO-DKD 임상은 레닌-안지오텐신계(RAS) 약제로 치료된 제2형 당뇨병 및 경증에서 중등도의 신장 질환자 7437명을 대상으로 1일 1회 경구 피네레논(10mg 또는 20mg) 및 위약을 무작위 배정, 투약해 평균 3.4년을 추적 관찰했다. 1차 평가변수는 심혈관 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 입원까지의 시간 및 심혈관 합병증이었다. 분석 결과 1차 평가변수는 피네레논 및 위약 그룹에서 각각 458명(12.4%) 및 519명(14.2%)에서 발생했다. 상대 위험은 위약 대비 피네레논에서 13%까지 감소했다. 주요 심혈관 혜택은 심부전으로 인한 입원의 감소(29%)였다. 2차 평가변수는 추정 사구체여과율(eGFR)의 기준선 대비 40% 이상 감소나 신장 사망이다. 사건은 피네레논 그룹과 위약 그룹에서 각각 350명(9.5%)과 395명(10.8%)이 발생했다. eGFR의 57% 이상 감소 또는 신장 사망은 각각 108명(2.9%) 및 139명(3.8%) 발생했고, 말기 신질환은 각각 32명(0.9%)과 49명(1.3%)이 발생해 피네레논의 신장 보호 효과를 입증했다. 연구진은 "피네레논이 혈압과 당뇨병이 잘 조절된 경증, 중등도의 신장 질환 및 제2형 당뇨병 환자의 심혈관 결과를 개선했다"며 "피네레논의 이점은 eGFR 및 소변 알부민 대 크레아티닌 비율(UACR)이 달라도 일관된 결과를 보인다는 것"이라고 강조했다. ▲위상 높아진 SGLT-2 억제제 "심부전 환자에 권장" 이번 ESC에서는 심부전 치료제로서 SGLT-2 억제제의 달라진 위상을 확인할 수 있었다. 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 심부전에서도 효과를 인정받으면서 지침 역시 SGLT-2를 비중있게 거론한 것. 매년 ESC에서 발표되는 연구 결과 및 치료 가이드라인은 전세계에 영향을 미친다는 점에서 학계의 관심을 끌고 있다. 28일 발표된 심부전 치료 지침은 다파글리플로진과 엠파글리플로진 모두 심혈관 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 감소시키기 때문에 심부전에 SGLT-2 억제제를 권장한다고 제시했다. 다만 지침은 "현재까지 박출률이 보존된 심부전 환자의 사망률과 이환율을 감소시키는 치료법은 없다"고 명시했다. 심부전 환자는 감염의 위험이 증가해 급성 심부전 발생 위험이 있다. 지침에는 인플루엔자, 폐렴구균 및 코로나19 예방접종을 심부전 환자에게 고려해야 한다는 내용이 포함됐다. 한편 심장 판막에 이상이 생기는 판막성 심장병(VHD) 유병률이 증가하고 있어 VHD 관리 지침도 새로 발표됐다. 75세 이상 인구 중 13%가 VHD을 앓고 있는 것으로 추정되는데 경증 또는 중등도 환자는 증상이 없고 질병 인지에도 어려움을 겪는다. VHD 가이드라인은 진단의 첫 번째 단계로 임상 검사의 중요성을 강조했다. 심초음파를 사용한 비침습적 검사와 필요한 경우 기타 영상 기술을 사용해 심각도를 평가하는 것이 필수적이며 카테터 삽입은 영상이 결정적이지 않은 경우 사용할 것을 주문했다. 예상되는 편익이 있는 유증상 환자에서 중재술(경피 또는 수술)이 권고되고 무증상 환자는 VHD로 인한 자연사와 중재의 위험을 비교해 수술 여부를 판단해야 한다. 질병의 빠른 진행이 예측되는 경우나 고령 환자의 경우 치료가 기대 수명과 삶의 질에 미치는 영향을 고려해 시술 여부를 결정해야 한다. 한편 페이스메이커(심장박동조율기) 이식이 늘면서 이와 관련한 지침도 새로 갱신됐다. 경피적 대동맥판막 치환술(TAVI) 및 심장 수술 후 페이스메이커 사용에 대한 새로운 항목이 추가됐다. 장치 필요성 여부를 결정하기 위해 웨어러블 장치 사용이 가능하다는 새 권고도 나왔다. ESC는 "혈액 검사로 기저 심장 질환을 찾아야 하는 경우, 유전자 검사 및 심장 영상을 고려할 수 있다"며 "특히 간헐적인 박동 문제를 발견하기 위해 웨어러블 또는 이식형 장치를 사용해 장기간 모니터링을 수행할 수 있다"고 제시했다. 이외 자기공명영상(MRI)이나 방사선 조사가 필요한 경우와 같은 특수한 상황에서 페이스메이커를 착용한 환자를 관리하는 방법 및 장치의 원격 모니터링, 배터리 소모와 같은 기술적 문제를 포함했다. ▲출혈 고위험 환자의 이중항혈소판요법 "1개월 이상적"? 스텐트 삽입술을 받은 출혈 위험이 높은 환자에게 적절한 이중항혈소판요법(DAPT) 기간을 탐색한 새 연구 결과도 공개됐다. MASTER DAPT 임상은 하나 이상의 출혈 위험 인자가 있는 고위험 환자 4579명을 등록해 DAPT의 단기 1개월 대 장기 6개월의 효용을 평가했다. 분석 결과 단기 DAPT는 임상 부작용 및 주요 심장 및 뇌 부작용 측면에서 장기 DAPT보다 열등하지 않았으며 주요 출혈 위험 측면에선 보다 안전했다. 올해 ESC는 작년과 마찬가지로 버추얼스튜디오 형태로 구성, 진행된다. 부작용 발생은 단기 DAPT 그룹에서 165명(7.5%)과 장기 DAPT 그룹에서 172명(7.7%)이 나왔다. 또 단기 DAPT 그룹에서 총 133명(6.1%)의 환자가 주요 심장 또는 뇌 이상 반응을 보인 반면 장기 DAPT 그룹에선 132명(5.9%)이 반응을 나타냈다. 반면 출혈 위험은 장기 DAPT 그룹이 211명이 발생한 것에 비해 단기 DAPT 그룹은 148명으로 더 낮았다. 연구진은 "출혈 위험이 높은 환자에서 PCI 후 한 달 동안 DAPT를 시행한 결과 출혈 위험은 줄이면서 허혈성 치료 효과가 유지됐다"며 "다른 연구와 달리 급성 관상동맥 증후군 환자를 배제하거나 치료 병변의 수, 위치 등을 제한하지 않았다"고 밝혔다. 이어 "이번 결과는 수술 후 허혈성 사건이 없는 출혈 고위험 환자에서 PCI 후 DAPT 치료 기간 결정에 대한 근거가 될 수 있다"며 "안정형 관상동맥 질환 또는 급성 관상동맥 증후군과 상관없이 출혈 위험이 높은 환자에서 DAPT 기간을 6개월 이하 또는 심지어 1개월로 단축할 것을 권장한다"고 덧붙였다. ▲TAVI 수술후 적절한 항응고제는? 에독사반 '절반의 성공' TAVI 시술 후 기존 또는 새로 발병한 심방세동의 유병률은 20~40%에 달한다. 심방세동 환자에서 뇌졸중을 예방하기 위해 경구용 항응고제(DOAC)가 권장되지만 TAVI 후 비타민 K 길항제(VKA)와 DOAC의 안전성과 효능을 비교한 연구는 없는 실정이다. 28일 핫라인 세션에서는 TAVI 후 심방세동 환자를 대상으로 DOAC 에독사반과 VKA(와파린 등 포함)을 비교한 연구 결과가 공개됐다. 이상 사례 발생률은 비슷한 반면 주요 출혈의 발생률은 에독사반이 더 높았다. ENVISAGE-TAVI AF 임상은 TAVI 시술을 받은 심방세동 환자에서 DOAC 에독사반과 VKA의 안전성과 효능을 비교하기 위해 총 1426명을 대상으로 두 약제를 무작위 배정, 투약후 평균 18개월간 추적 관찰했다. 1차 평가변수는 국제 혈전 및 지혈 학회(ISTH) 정의에 따른 모든 원인 사망, 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 전신 혈전색전증, 판막 혈전증 및 주요 출혈을 포함한 이상 사례 발생률이었다. 분석 결과 에독사반은 이상 사례 등 1차 종합 평가변수에서 VKA와 유사(비열등)했다. 이상 사례 발생비율은 에독사반 투약군이 연간 17.5%, VKA 투약군이 16.5%였다 반면 안전성과 관련해 에독사반은 VKA에 비해 주로 위장관 출혈로 인한 주요 출혈 위험이 더 높았다. 주요 출혈의 비율은 에독사반 그룹에서 연간 9.7%, VKA 그룹에서 7.0%였다. 연구진은 "이번 임상을 통해 에독사반이 모든 원인 사망, 심근경색 등 이상 사례 발생에서 와파린에 비해 열등하지 않은 것으로 나타났다"며 "에독사반의 더 높은 출혈 위험에 주의를 기울일 필요가 있고 일부 환자에서는 에독사반 용량을 줄이는 것이 필요할 것으로 보인다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 가톨릭대 서울성모병원 타비팀이 심뇌혈관병원 회의실에서 타비 시술 500례 기념식을 개최하고 기념사진을 찍었다.(좌측부터 김용식 병원장, 순환기내과 정우백 교수, 장기육 교수, 황병희 교수) 가톨릭대 서울성모병원 심뇌혈관병원(병원장 신용삼 교수) 타비팀(TAVI Team)이 28일 타비시술(TAVI, 경피적 대동맥판막 치환술) 500례를 돌파했다고 밝혔다. 심혈관병원에 따르면, 2012년 첫 시술을 시작으로 매년 꾸준히 성장해 2016년 한해만 50례를 달성했고, 2018년에는 한해 100례를 넘어섰고, 2019년 4월 300례를 돌파했다. 타비 시술은 허벅지의 대퇴동맥을 통해 스텐트를 삽입해 기능을 상실한 판막을 대체하는 시술로서, 시술 당일 흉통이나 호흡곤란이 사라져 당일 식사가 가능하고, 시술 후 평균 2~3일이면 퇴원이 가능하다. 심뇌혈관병원의 타비시술 성적은 탁월하다. 병원 타비팀은 순환기내과 장기육 교수를 중심으로 숙련된 의료진(순환기내과, 흉부외과, 마취통증의학과, 영상의학과)들이 팀을 이뤄 시술 결과를 거두고 있다. 2020년 1년간 시행한 113례의 환자 평균연령이 78.5세이고, 시술성공율 99.2%이며, 시술 1개월 이내 사망한 환자는 2명으로 고령임에도 불구하고 98.3%의 생존율을 보이고 있다. 총 입원기간은 평균 5.2일, 시술 후 입원기간은 3.1일 이었다. 이 가운데 최근 타비팀은 세계적 신의료기술로 인정받고 FDA 승인 된 최신 경피적 승모판막 치환술도 성공적으로 수행하고 있다. 이 경피적 승모판막 치환술(Transcatheter Mitral Valve-in-valve Replacement, TMVR)은 대퇴정맥으로 가느다란 도관을 통과시켜 심장의 우심방으로 접근한 이후, 심방중격(우심방과 좌심방 사이의 벽)에 인공적인 구멍을 뚫은 다음, 이 구멍을 통해 인공 판막을 승모판에 삽입하는 시술이다. 장기육 교수는 "초창기 타비 시술은 가톨릭중앙의료원 산하 병원에서 전원이 이루어졌지만, 현재는 전국에서 타비 시술을 요청받고 있다"며 "이러한 타비 시술은 심뇌혈관 중재시술에서 최고 난이도 시술 중 하나로 시행 건수 및 성공률은 병원의 위상 및 지표에 큰 영향력을 미친다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박상준 기자 경피적 대동맥판막 치환술(Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR 또는 TAVI)을 받은 환자에서 항응고제(NOAC)의 투여는 아직까지 위험한 것으로 판명났다. 심장치료를 받은 환자에서 항응고제가 와파린을 대체하며 빠르게 자리잡고 있지만 여전히 판막과 같은 고위험군에서는 색전증 예방 효과도 없었고 오히려 출혈 위험성이 더 컸다. 18일 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서 공개된 GALILEO 연구 최종 결과에 따르면, TAVR 환자에서 리바록사반 10mg을 투여했을 때 사망 또는 혈전색전증 발생위험이 아스피린 기반의 항혈소판요법 대비 35% 더 높게 발생한 것으로 나타났다. 17개월(중간값) 치료 후 사망 또는 첫 혈전색전증 발생건수는 리바록사반군에서 105명이었고, 아스피린군에서는 78명이었다. 100환자-년당으로 환산했을때 각각 9.8명과 7.2명으로 통계적으로 혜택 입증에 실패했다(HR 1.35; 95% CI, 1.01 to 1.81; P=0.04). 이와 함께 주요 출혈 등 안전성 평가도 사실상 낙제점으로 나왔다. 각 치료군에서 주요 출혈, 심각한 출혈, 생명을 위협하는 출혈 등 모든 부분을 평가했는데 아스피린 대비 리바록사반 군에서 50% 더 많이 발생했다(HR 1.50; 95% CI, 0.95 to 2.37; P=0.08). 사망발생건수도 각각 64명과 38명으로 69% 더 많았다. 주연구자인 미국 마운트 시나이병원 조지 단가스(George D. Dangas) 교수는 "TAVR 치료 후 리바록사반의 치료 혜택은 전통적인 항혈소판 치료법을 뛰어넘지 못한다"고 평가하면서 "아직까지는 이중항혈소판요법(DAPT)이 유용하다"고 의견을 제시했다. 한편 GALILEO 연구는 전세계 16개 국가 136곳에서 진행된 글로벌 임상으로 TAVR 치료 후 항응고제 또는 이중항혈소판 요법을 비교한 연구이다. 제약사는 연구 결과에 따라 적응증 추가를 예상하고 있었지만 실패로 끝남에 따라 TAVR 환자 처방은 어렵게 됐다.

메디칼타임즈=이창진 기자 전 세계 17개국 심장판막 전문가 400여명이 모이는 ‘2019 판막 치환술 및 구조 심질환 국제학술회의'(2019 AP VALVES & Structural Heart(LAA and PFO))가 오는 8월 9일과 10일 이틀간 그랜드 워커힐 서울에서 개최된다. 판막 치환술 및 구조 심질환 국제학술회의는 지난 2011년 심장판막 중재시술 학회로 개최된 이래 심장판막 질환의 다양한 사례 시연 및 토론을 통해 기초를 다지고, 실제 임상에 적용될 수 있는 다양한 최신 술기 중심의 권위 있는 국제학술회의로 성장해왔다. 2018년 제7회 국제학술대회 모습. 이번 국제학술회의는 심장혈관연구재단이 주최하고, 서울아산병원 심장병원이 후원한다. 올해로 8회째를 맞이하는 국제학술대회는 심장판막 중재시술 외에도 구조 이상으로 발생한 심질환인 좌심방이와 난원공개존 분야를 확대하여 신경과, 소아심장분야, 전기 생리학 분야, 심장이미지의 술기 및 최신 지견에 대한 교육의 기회를 제공한다. 특히 에버하르트 그루베(Eberhard Grube, 독일), 켄타로 하야시다(Kentaro Hayashida, 일본), 데이비드 코헨(David J. Cohen, 미국), 호스트 시버트(Horst Sievert, 독일), 잉퀴앙 구오(Yingqiang Guo, 중국) 교수와 서울아산병원 심장병원 박승정 교수, 박덕우 교수, 안정민 교수, 이필형 교수 등 심혈관 및 구조 심질환 치료의 권위자들이 참가해 주요 이슈 토론과 최신 지견을 공유할 예정이다. 주요 세션에서 서울아산병원을 비롯하여 중국 청두에 있는 서중국병원(West China Hospital), 독일 본에 있는 본 심장센터(Heart Center Bonn, University Hospital Bonn, Bonn)로부터 라이브 시연이 이루어질 예정이다. 판막 내 판막 재시술, 대동맥 이첨판 시술, 최소 침습성 대동맥 치환술, 승모판막 시술 외에도 난원공개존, 좌심방이 폐쇄 치료술에 대한 증례중심의 현장감이 살아있는 시연 및 토론과 최신 지견의 강의들을 통해 실제 전문가들과 소통하고 임상 적용이 가능할 수 있도록 프로그램이 구성됐다. 첫날(9일) 심포지엄에서는 대동맥 판막 수술 및 경피적 대동맥판막 치환술, 난원공개존 질환의 치료에 관한 이슈를 주제로 심장중재술 전문의들과 흉부외과, 신경과, 소아심장 전문의들이 의료의 빅데이터 기반의 이해, 상호견해 교류를 통한 협진 및 향후 방향에 대해 깊이 있는 토론이 진행될 예정이다. 학회가 개최되는 동안 총 4개의 세션에서 세계 각국에서 접수된 실제 증례 발표를 통해 전문가들의 시술 노하우를 습득할 수 있으며, 최근 이슈화되고 있는 심방세동 및 급성심질환 환자에 있어서의 뇌경색 예방을 위한 궁극적인 항혈전치료법들에 대해서도 최신 지견을 습득할 수 있는 시간이 마련되어 있어 참석자들의 기대를 높이고 있다. 학회에 대한 자세한 내용은 홈페이지(www.ap-valves.com)에서 확인할 수 있다. (문의: 02-3010-7255)

메디칼타임즈=이창진 기자서울아산병원 심장병원(원장 박승정)과 보건복지부 지정 심장혈관연구재단이 공동으로 주최하는 '제18회 관상동맥 중재시술 국제 학술회의'가 23일부터 4일간 서울 코엑스 컨벤션센터에서 개최된다. 심장병원 박승정 원장. 지난 1995년 관상동맥 중재시술 학회 이름으로 처음 개최된 이래 미국 TCT, ACC, 유럽의 EuroPCR, 아시아의 CCT, CIT, APSIC 등 심혈관질환 분야의 권위 있는 글로벌 학회들과 긴밀히 협력하며 학술 프로그램의 질을 높여왔다. 올해 학회에는 40개국 4천여 명의 심장혈관의학 전문가들이 참석해 300여건의 초록과 225건의 케이스를 발표할 예정이다. 특히 서울아산병원과 미국 컬럼비아대학병원, 프랑스 파스퇴르클리닉, 호주 모나쉬대학병원 등 심장의학 분야에서 세계적으로 명성이 높은 병원들이 현장에서 직접 라이브서저리를 시연할 예정이어서 더욱 기대를 모으고 있다. 또한 매년 개최해오던 만성폐색병변 중재시술 국제 학술회의와 조인트 미팅으로 함께 개최된다. 아산병원 측은 "스텐트 시술의 현재와 미래, 구조적 심장질환, 심혈관 조영술, 경피적 대동맥판막 치환술에 대한 학문의 공유 및 간호사 및 방사선사 심포지엄 등 다양한 프로그램으로 진행될 예정"이라고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 박승정 교수. 서울아산병원 심장병원과 심혈관연구재단은 오는 7일과 8일 양일간 서울 쉐라톤 그랜드 워커힐 호텔에서 '제2회 경피적 대동맥판막 치환술 국제학술회의'(TAVI Summit 2012)를 개최한다. 이번 행사는 전 세계 400여 명의 심장 전문가가 참석해 대동맥판막 치료의 최신 지견과 발전 방향에 대한 심도 깊은 논의를 진행한다. 특히 경피적 대동맥판막 치환술(TAVI)의 세계적 대가인 프랑스의 알랭 크리비에 교수, 영국의 장 클라우드 라보데 교수가 참석해 박승정 교수팀과 함께 직접 라이브 시연을 펼칠 예정이다. 또한 국내 시술 연구결과를 바탕으로 점차 확대되고 있는 경피적 대동맥판막 치환술의 적응증에 대한 이해와 더불어 시술을 새롭게 시작하는 팀에게 필요한 기술과 노하우 전수법 등 다양한 발표도 이어진다. 그동안 대동맥판막 협착증은 가슴을 절개하는 수술을 통해 인공판막을 삽입하는 것이 주된 치료법이었으나, 환자들 대부분이 고령이고 다른 질환을 동반하는 경우가 많아 위험부담이 크며 부적합한 경우가 많다는 문제점이 있었다. 하지만 2010년 4월 박승정 교수팀이 처음으로 수술 없이 그물망 시술을 이용 대동맥협착증을 치료하는 경피적 대동맥판막 치환술에 성공해 이런 문제점을 해결했으며 현재 시술 대상과 범위도 점차 넓어지고 있다. 박승정 심장병원장은 "세계적 석학들이 참석하는 이번 국제학술회의를 통해 아시아 태평양 지역에 그물망을 이용한 경피적 대동맥판막 치환술이 더욱 성공적으로 자리잡았으면 한다"고 말했다.